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治疗肝硬化腹水顽固性腹水肾炎腹水老 [复制链接]

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导读:实脾饮,出宋·严用和《济生方》。具有温阳健脾,行气利水的功效;症见水肿以身半以下肿甚、胸腹胀满、舌淡苔腻、脉沉迟等;现代临床主要用于治疗肝硬化腹水、肺心病顽固性水肿、老年慢性支气管炎、慢性心衰、顽固性腹水、慢性肾炎腹水、慢性腹泻等病症。

方歌实脾苓术与木瓜,甘草木香大腹加,草果附姜兼厚朴,虚寒阴水效堪夸

组成炮附子二钱(6克)、白术二钱(6克)、白茯苓二钱(6克)、干姜二钱(6克)、厚朴二钱(6克)、木瓜二钱(6克)、木香二钱(6克)、草果仁二钱(6克)、大腹子二钱(6克)、甘草一钱(3克)、生姜三片、大枣三枚。

用法上药为粗末,每用四钱(1克),水煎服。亦可改用饮片水煎服。

功效温阳健脾,行气利水

主治阳虚水肿,身半以下肿甚,胸腹胀满,或腹大身重,体倦食少,手足不温,口中不渴,大便溏薄,小便短少,苔腻,脉沉迟或沉细。

方解

经曰:湿胜则地泥,泻水正所以实土也。脾肾阳虚,阳气不能化水,水气内停,水为阴邪,其性下趋,故身半以下肿甚;脾主四肢,阳气不能温煦,故手足不温;水湿内阻,气机不畅,故胸腹胀满;口中不渴,舌苔厚腻,脉沉迟为脾肾阳虚、水湿壅盛之象。

水肿之病,大体可分阴水,阳水两大类。阳水属实热,病位在表;阴水属虚寒,病位在里。本方是治疗阴水证的重要方剂。阴水的形成,乃缘于脾肾阳虚,阳不化水,水气内停所致,其病的特点是,全身浮肿,以腰以下为甚,手足不温,食少便溏。故证以脾阳虚为主。治宜温阳健脾,行气利水之法。

方中以附子、干姜为君药,温养脾肾,扶阳抑阴。白术、茯苓、木瓜为臣药。白术、茯苓是一组对药,专治脾虚生湿而致的各种病证。白术苦温健脾燥湿;茯苓甘淡渗利水湿,水湿祛除,脾运自复,故二味相伍,对湿困脾土之证,功效尤佳。然脾虚,则肝易以强凌弱,尅犯脾土,故方中用木瓜酸温,于土中泻木,以使肝和,且兼有祛湿利水之效。气为水之帅,气滞则水停,气行则水行,水行则湿化,故配一组理气之品,如厚朴、木香、大腹皮、草果下气导滞,化湿利水,共为佐药。甘草调和诸药,与生姜、大枣相配伍,又可益脾温中,共为使药。诸药相合,温脾暖肾,行气利水。

张秉成指出:“治水当以实脾为首务也”,“治阴水先实脾”。盖人体水液代谢与肺脾肾密切相关,脾居中州,通连上下,为升降运动之枢纽。肺通调水道,下输膀胱;肾主开阖,蒸化水液,通利小便,无不由脾斡旋其间。本方温阳健脾为主,土实则水治,故方名“实脾”,体现了治病求本的内涵。

方中温阳行气之药有余,扶正益气之力不足,对阴水寒胜而气滞者相宜;若见少气声微,正气过虚者,《医宗金鉴》主张配用附子理中,重用茯苓,温补元气以行水。

加减用药

兼有气短乏力、怠情、懒言者,加*芪、*参等以补气;尿少肿盛者,加泽泻、茯苓以加强利小便之功;脘腹胀甚,加陈皮、砂仁;心悸怔忡者,加重附子的用量,并加生龙骨、灵磁石;肝区胀痛,可加用青皮、三棱、莪术;大便溏泄者,应将大腹子改用大腹皮等。

禁忌正气虚极及属阳水者禁用本方。

类方鉴别

本方与真武汤功效相似,均能温补脾肾,助阳行水,可治疗脾肾阳虚水肿,但真武汤偏于温肾;实脾散重于温脾。真武汤温阳利水,兼能敛阴缓急,故主治肾阳虚为主的水肿,兼有腹痛或身瞤动之症,而本方助阳散寒之力略胜,且能行气化滞,主治脾阳虚为主的水肿,且兼见手足不温,食少便溏,胸腹胀满等症。

方论选录

张秉成:“阴水者,纯是阳虚土败,土不制水而然。《经》云,湿胜则地泥,故脾旺则运化行而清浊分,其清者,为气为血,为津为液;浊者,则为汗为溺,而分消矣,则知治水当以实脾为首务也。白术、甘草补脾之正药,然非姜、附之大辛大热助火生土,何以建其温补健运之功?而后腹皮,茯苓之行水,厚朴、木香之快气,各奏厥功,草豆蔻芳香而燥,治太阴独胜之寒,宣木瓜酸温而涩,疏脾土不平之木,祛邪匡正,标本得宜耳。”(《成方便读》)

《医方考》:“脾胃虚寒,不能制水,则水妄行,故肢体浮肿。以无郁热,故口不渴,而大小便皆利。是方也,用白术、茯苓、甘草之甘温者,补其虚;用干姜、附子之辛热者,温其寒;用木香、草果之辛温者,行其滞;用厚朴、腹子之下气者,攻其邪,用木瓜之酸温者,抑其所不胜。名曰实脾者,实土以防水也。虽其药味不皆实土,然能去其邪,乃所以使脾气之自实也。”

丹溪曰,治水肿宜清心火,补脾土,火退则肺气下降,而水道通,脾旺则运化行,而清浊分,其清者复回为气为血为津为液,浊者为汗为溺而分消矣,又曰,水病当以健脾为主,使脾实而气运,则水自行,宜参苓为君,视所挟证加减,苟徒用利水药,多致不效。

喻嘉言曰,治水以实脾为先,不但阴水为然,然阴水者少阴肾中之真阳衰微,不能封闭而汎滥无制耳,方中不用桂而用厚朴槟榔,尚有可议耳,大腹与槟榔同类,故云,按治水有二法,实土者守也,泄水者攻也,兼之发汗为三治,三治备举者,广略以取胜也。

同名方

《普济本事方》卷四:实脾散

处方大附子1个(炮,去皮、脐)草果子(去皮)干姜(炮)各60克甘草30克(炙)大腹(连皮)6个木瓜1个(去瓤,切片)

制法上药用水紫砂器内同煮至水一半,劈开干姜,心内不白为度,不得全令水干,恐近底焦,取出锉焙为末。

功能主治治脾阳不足,周身浮肿。

用法用量每于空腹、日午用沸汤点服。

摘录《普济本事方》卷四

《重订严氏济生方》:实脾散

别名实脾饮(《证治准绳·类方》卷二)。

处方厚朴(去皮,姜制,炒)白术木瓜(去瓤)木香(不见火)草果仁大腹子附子(炮,去皮、脐)白茯苓(去皮)干姜(炮)各30克甘草(炙)15克

制法上药哎咀。

功能主治温脾暖肾,利水消肿。治阳虚阴水,下半身肿较甚,胸腹胀满,身重食少,手足不温,大便溏,小便短。

用法用量每服1克,水毫升,加生姜5片,枣子1枚,煎至00毫升,去滓温服,不拘时候。

备注:方中附子、干姜温养脾肾,扶阳抑阴;厚朴、木香、大腹皮、草果仁下气导滞,化湿利水;茯苓、白术,木瓜健脾和中,渗湿利水;甘草、生姜、大枣益脾温中。诸药合用,共奏温脾暖肾,利水消肿之功。

摘录《重订严氏济生方》

医案精选

肝硬化腹水张某,男,65岁,年1月初诊。患乙肝3年,1月来自觉纳减,腹胀。

诊见:腹胀如鼓,脐突,腹部青筋显露,倦怠乏力,尿少便溏,四肢消瘦,面色苍*,舌淡胖、边有齿印、苔白厚腻,脉沉细弦。查:腹围96cm,全腹轻度压痛,无反跳痛,移动性浊音(+),肝在右肋下4cm,叩、压痛明显,双下肢轻度凹陷性水肿。血常规:WBC8.5×/L,N0.75,L0.4,Hb90g/L。肝功能:ALT.5nmol.s-1/L,TBIL18.6mol/L,TP6g/L,A5g/L,G37g/L,TTT9u,TFT(+++)。B超示:肝硬化并大量腹水。

西医诊断:乙肝,肝硬化(失代偿期)合并腹水。

中医诊为臌胀,证属脾胃虚寒,气滞水停。治以温运脾阳,行气导水,拟实脾饮化裁。

处方:干姜、附子各6g,白术、厚朴各15g,木香、木瓜、大腹皮各10g,益母草、怀牛膝、车前子(包煎)、茯苓各30g,炙甘草3g。3剂,每天1剂,水煎服。

二诊:药后尿量增加,腹胀大减,续服6剂,腹围缩小至73cm,腹部移动性浊音消失,自觉疲乏,肝区隐痛,食后腹胀,大便稀,舌淡、苔薄白,脉沉细弦。证属脾虚肝郁,气血瘀滞,遂易扶脾养肝,活血软坚之法治疗。同年8月复查肝功能正常,B超未发现腹水,病情基本稳定。

慢性肾炎腹水孙某,男,14岁,年10月诊。患慢性肾炎10年,近因感冒而复发。全身水肿,恶寒,周身痛,纳呆,尿少色白,倦怠,舌淡、苔薄白,脉浮紧。查:全身高度水肿,按之凹陷,腹部膨隆,肝脾未触及,移动性浊音(+),PRO(++++)。

西医诊断:慢性肾炎复发型。

中医诊断:水肿。证属风邪外袭,肺失宣通之风水泛滥证。治宜宣肺行水,拟越婢加术汤加减。

处方:麻*、苍术各10g,生姜6g,甘草3g,生石膏0g,大枣3枚,赤小豆(捣)、车前子(包煎)各30g。3剂,水煎服,每天1剂,忌盐。

二诊:药后面部及四肢水肿全消,不恶寒,有汗,尿量多,唯腹大如鼓,有移动性浊音,纳差,腹胀,嗳气,便溏,舌淡、苔白厚,脉沉紧。证属脾阳虚,水渍于中之阴水证。治宜温运脾阳,化气行水,拟实脾饮加减。

处方:草果1个(捣),大腹皮、木瓜、木香各10g,厚朴、白术各15g,干姜、附子(先煎)、砂仁、桂枝各6g,车前子(包煎)30g,茯苓4g。3剂。水煎服。

三诊:药后腹水全消,纳食转佳,仍倦怠,食后腹胀,脘痞,舌淡、苔薄白,脉沉缓无力,PRO(+)。此属脾阳初复而脾运尚不健,以香砂六君子汤加*芪、芡实、赤小豆、炒山楂、炒麦芽、炒谷芽、玉米须等服0余剂,尿蛋白消失,随访半年无复发。

结核性腹膜炎腹水王某,女,30岁,年8月初诊。腹胀、腹痛伴发热恶寒1月。

诊见:腹痛、腹胀而大,按之痛剧,如囊裹水,倦怠乏力,口淡无味,小便清,大便溏,舌淡、苔白厚腻,脉沉弦。检查:T37.8℃,P90次/分,R30次/分,BP18/13kPa,腹膨隆,腹肌略紧,全腹均有较明显的压痛及反跳痛,移动性浊音(+),四肢无水肿。血常规:WBC11.×/L,N0.7,L0.9,ESR40mm/1h;结核抗体试验(++);B超示肝脾未见异常,中等量腹水。

西医诊断:结核性腹膜炎。

中医诊断:石水,证属邪客少阳,肾阳不足,寒水凝结。用利福平、异烟肼、链霉素3联抗结核治疗。中药先以柴平汤和解少阳,服药4剂恶寒发热消失,夜间仍有低热,此脾胃运化功能初复,肝气不舒,脾肾阳虚,寒水凝结。拟实脾饮加味。

处方:草果(捣)5g,大腹皮、柴胡、木瓜、白术、厚朴各15g,木香、神曲、枳壳、白芍、泽泻各10g,干姜、沉香各6g,茯苓30g。以该方加减服0余剂,腹水全消,腹痛及反跳痛均除,复查ESR8mm/1h,余均正常,观察1年无复发。

按:腹水病机为肝气郁结,气滞血瘀,脉络壅塞,脾肾阳虚,水湿停聚。多为肾、脾、肝三脏功能障碍,气结、水停、血瘀为本病的关键所在。治宜明辨虚实,权衡补泻。泻实宜衰其大半而止,勿求速利,补虚宜温养脾肾,化气行水。以上三例,病虽不同,但都合并大量腹水,且辨证均属脾肾阳虚,水液潴留,余选用具有温养脾肾,行气导水之功的实脾饮加减治疗,取得满意疗效。

注文中所载药方和治疗方法请在中医师指导下使用。如照方抄录服药,后果自负。

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