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杏林撷英张宗礼运用ldquo醒脾 [复制链接]

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导读:张宗礼教授认为“湿邪困脾”在糖尿病肾病发生发展中扮演着重要角色。针对其病理机制,运用“醒脾法”治疗,以助脾运、开脾郁、复升清、畅枢机。将“湿邪困脾”分为4型,即脾虚湿困、湿热蕴脾、湿困脾阳、湿浊中阻,分别采用醒脾行气化湿、醒脾清热化湿、醒脾温阳化湿、醒脾化湿泄浊进行辨证治疗,并阐述醒脾法治疗该病时的配伍用药特点。

欢迎引用本文:

韩阳,尹志燕,司福全,张宗礼.张宗礼运用“醒脾法”治疗糖尿病肾病经验介绍[J].天津中医药,,37(8):-.

HANYang,YINZhiyan,SIFuquan,ZHANGZongli.Clinicalexperienceofapplying"activatingspleenmethod"indiabeticnephropathybyZHANGZongli[J].TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine,,37(8):-.

张宗礼运用“醒脾法”治疗糖尿病肾病经验介绍

韩阳,尹志燕,司福全,张宗礼

(天津市医院肾病科,天津)

糖尿病肾病作为糖尿病的一个极其主要的并发症,其发病率随着糖尿病人群的不断增加而逐年增加,是全球范围内慢性肾脏病的主要原因。但由于其起病隐匿,预后较差,严重威胁患者的健康和生存质量。如何有效控制、延缓糖尿病肾病进展是每个医务工作者共同关心的话题。近年来,随着大量临床和基础研究的深入开展,中医药治疗已被证实是一种切实有效的慢性肾脏病治疗手段,并可以明显改善慢性肾脏病患者的生存率和生存质量。张宗礼教授从事中医肾病医、教、研工作30余年,对中医药治疗慢性肾脏病有着丰富的临床经验和独到见解。针对糖尿病肾病“湿邪困脾”的病理机制,采用“醒脾法”进行辨证治疗。现将张教授运用“醒脾法”治疗糖尿病肾病经验总结如下,以飨同道。

1病机阐述

糖尿病古称“消渴”“消中”“消瘅”等,历来医家多认为“阴虚燥热”为其主要病机,病变主要累及肺、脾(胃)、肾。张教授认为由于近年来人民生活水平提高,2型糖尿病人群逐渐增多,且目前已成为中国糖尿病的主要人群。究其病因,与饮食不节、嗜食肥甘厚味,或生活压力大、情志失调损伤脾胃密切相关,如《*帝内经》所言“饮食劳倦则伤脾”(《素问·本病论》),“饮食自倍肠胃乃伤”(《素问·痹论》),“思伤脾”(《素问·五运行大论》)。所以脾脏在糖尿病的发生发展中扮演着愈加重要的角色。若糖尿病未得到有效控制,脾虚进一步加重,则会累及肾脏,造成精微外泄,出现蛋白尿。如《明医指掌·赤白浊精滑梦遗证》所言:“盖脾湿则化气不清,而分注于膀胱者,亦混浊而稠厚。”糖尿病肾病作为糖尿病的并发症,由于病程日久,其发病之时多以本虚标实,虚实夹杂为主,出现气血阴阳亏虚,痰瘀湿浊内阻之证。湿、痰、浊同源异流(后两者为湿聚而成),均为人体水液代谢障碍所形成,只是表现形式和程度轻重不同而已。“诸湿肿满,皆属于脾”,湿为阴邪,“阴胜则阳病”,日久则影响脾胃气机的升降和运化功能,出现纳呆、脘痞胀满、倦怠乏力、肢体困重、泄泻、小便不利或水肿等表现,形成湿困脾土之证。而五脏气血相通,生克制化息息相关。“脾气虚则四肢不用,五脏不安”(《备急千金要方·脾脏上》)。因此,湿邪困脾是糖尿病肾病发生发展的重要环节。

张教授认为“湿邪困脾”可表现为对脾气、脾阳、脾阴3个方面的影响。如《*帝内经太素·虚实脉诊》曰:“湿伤脾气,故少气也。”又如《温病条辨·中焦篇》所云:“湿之入中焦,有寒湿,有热湿,有自表传来,有水谷内蕴,有内外相合。其中伤也,有伤脾阳,有伤脾阴。”1)脾气受累:脾主升清、运化、荣养、统血职能的发挥,全赖于脾气的充盛,湿邪困遏脾气则上述职能受累。脾不升清则气郁于中焦,清阳不升,甚至气陷于下;脾失运化则水湿不化、水谷失运,更生痰湿;脾气不荣,则官窍形体失养;脾失统血,则血不归经,血溢脉外。2)脾阳受累:脾阳主温煦,助水谷精微及水湿运化。若湿邪困脾,脾阳受累,温煦失职,则津液失布,水湿、水谷不化,卫阳不充,易感外邪。3)脾阴受累:脾阴具有濡养及辅助运化之职,若湿邪困脾,“脾土之阴受伤,转输之官失职,胃虽受谷,不能运化”(《丹溪心法·鼓胀》),出现运化失司,形体、官窍、筋脉等失于濡养,甚至内生虚热之象。

2醒脾释义

“百病皆由脾胃衰而生”(《脾胃论·脾胃盛衰论》),张教授认为治湿唯从脾入手。治脾之法有补脾、益脾、滋脾、温脾、运脾、醒脾等多法。湿困脾土,虚实夹杂。单纯的扶正,应用补脾、益脾、滋脾、温脾显然不合适。而醒脾与运脾不同,除助脾运外,亦开脾郁、复升清、畅枢机。对于湿浊较重,日久胶着不去,而致脾运呆顿,脾困不醒,昏然似睡,醒脾更要强于运脾。且醒脾之药多气清味薄,芳香辛散,更合脾气。如《医方考·脾胃门》云:“脾……喜香而恶秽。”《医统正脉全书·活人书》云:“盖脾之本性……喜香恶臭。”《医学衷中参西录·治阴虚劳热方》也有相似的论述:“于术色*气香,……色*则属土,气香则醒脾,其健补脾胃之功,迥异于寻常白术。”一旦湿邪祛除,脾运得复,胃纳降得复,脾胃之气升降相因,枢机运转,气机畅达,则肺宗气生成有源、通调水道有常,心血化生有源、运行有利,肝疏泄有常、肝血有养,肾水液代谢有司,先天之本继得后天充养,五脏受损功能也会得到恢复。据此,张教授创立“四叶汤”,组方:紫苏叶、荷叶、桑叶、枇杷叶。方中紫苏叶轻清宣上,芳香行气化湿,“为发生之物,辛温能散,气薄能通,味薄发泄,……放邪气出路之要药也”(《药品化义》),也是“致新推陈之宣剂,轻剂也。故主气下者,可使之宣发,气上者,可使之宣摄”(《本草乘雅半偈》)。荷叶“味辛、平,性微温”(《滇南本草》),斡旋中焦气机,补中有泻,助中焦、化湿浊、散瘀血,能“生发元气,裨助脾胃,涩精滑,散瘀血,消水肿”(《本草纲目》)。枇杷叶善下气,降浊邪,“香而不燥,凡湿温、疫病、秽*之邪在胃者,皆可用以澄浊气而廓中州”(《重庆堂随笔》)。桑叶“味甘酸辛而性寒”(《医林纂要》),入“足太阴脾经”(《本草经解》),“清肺泻胃,凉血燥湿”(《本草求真》),能下气并兼备“祛风除湿”(《本草撮要》)之效。4味中药皆轻清之品,气味清平,无重浊之气,不滋腻碍脾,不刚燥伤气,无论阴证阳证皆可配伍应用。且4药有升有降,升清降浊,升降相宜。同时兼备醒脾、行气、化湿、散瘀之意。针对“湿邪困脾”之证,“四叶汤”能斡旋中焦、醒脾化湿以复脾运,恢复脾胃调节全身气机升降运动的枢机之能。

3醒脾思辨

张教授认为对应糖尿病肾病不同时期,中医学方面也有其特殊的演变规律。早期(微量白蛋白尿期):患者多表现为湿热或水湿明显,本虚不明显,可累及脾气、脾阳,多见脾气虚症状,重者可累及肺气、肾气。临床期(临床蛋白尿期):患者病情日久,湿热或水湿较早期进一步加重。此期脾气、脾阳、脾阴均可受累,并可兼见血液凝滞、脉络不通等表现,重者可累及肾阴、肾阳。晚期(肾功能衰竭期):患者病情进一步恶化,湿邪已化为浊*,脾气、脾阳、脾阴俱伤,肾气阴阳衰惫、浊瘀互阻。本病虽可累及多脏,但脾肾受累多见,而肾为先天之本,须得脾之供养,才能充盛,故欲复肾气,应先治脾。诚如《慎柔五书·虚损门题辞》所言:“先天固有损者,非后天损之,无以致病。后天既损之矣,而先天又何能无损?治先天者,治后天耳。岂能舍后天而治先天。”

3.1脾虚湿困——醒脾行气化湿

脾为土脏,喜燥而恶湿。今湿邪久蕴,困遏气机,气机不畅则脾主升清、运化、荣养失司。如《丹溪心法附余·调胃》所言:“人之一身,脾胃为主……脾损则不能化,脾胃俱损纳化皆难,元气斯弱,百邪易侵,而饱闷、痞积、关格、吐逆、腹痛、泄痢等症作矣。”临床症见:神倦乏力,面色萎*,气短懒言,四肢困重倦怠,腹胀纳少,食后胀甚,大便稀溏,或见肥胖、浮肿,舌淡苔白,脉缓弱。此皆湿困脾气之象,宜醒脾行气化湿,处方以四叶汤合香砂六君子汤加减,药选荷叶、紫苏叶、桑叶、炙枇杷叶、陈皮、木香、清水半夏、砂仁、炒白术、茯苓、*参、丹参、川芎等。

3.2湿热蕴脾——醒脾清热化湿

《医林绳墨·湿热方论》有云:“湿热者,因湿而生其热也,脾土为之病也。何也?脾属土,而土尝克水。湿者,水之象也,郁于中宫,化而为热,故曰湿热……脏腑因湿之所伤也。”《医学正传·肿胀》亦云:“诸腹胀大,皆属于热。夫脾虚不能制水,水渍妄行……皆脾土湿热为病。”若湿邪久蕴,日久化热,或湿邪困脾,损伤脾阴而致虚热内生,皆可形成湿热蕴脾之证。而湿之于热,“如油入面”,胶着一气,更难祛除。临床症见:肢体困重,脘腹痞闷,食少纳呆,恶心呕吐,心胸烦满,手足烦热,或身热不扬,盗汗,渴不多饮,小便短赤频数或小便灼热,大便黏腻不爽,舌质红,苔薄*或*腻,脉濡数。此时应以醒脾清热化湿为法,处方以四叶汤合萆薢分清饮加减。药选荷叶、紫苏叶、桑叶、炙枇杷叶、萹蓄、瞿麦、萆薢、石菖蒲、芦根、郁金、牡丹皮、赤芍等。

3.3湿困脾阳——醒脾温阳化湿

湿为阴邪,易伤阳气,“湿胜则阳微也”(《外感温热篇》)。而湿喜归脾,易伤脾阳,如《湿热病篇》中说:“暑月病初起,但恶寒面*,口不渴,神倦四肢懒,脉沉弱,腹痛下利,湿困太阴之阳。”脾阳受困,则主温煦、气机的升降和运化功能皆受影响。临床症见:形寒气怯,头身困重,困倦乏力,肢体不温,胃纳呆滞,腹胀腹痛,喜温喜按,水肿,口淡不渴,小便不利,大便稀塘,舌体胖,苔白滑,脉沉细或缓弱。此为湿困脾阳之象,应醒脾温阳化湿,处方以四叶汤合草豆蔻丸(《太平圣惠方》卷二十八)加减。药选荷叶、紫苏叶、桑叶、炙枇杷叶、草豆蔻、肉桂、丁香、陈皮、高良姜、肉豆蔻、炒白术、*参、当归、莪术、川芎等。

3.4湿浊中阻——醒脾化湿泄浊

脾居中州,主运四旁以制水。若患者失诊失治,病情迁延进展至晚期,则水湿停聚化生湿浊。而湿浊已成,又会反害于脾,困遏中焦气机,阻滞气机升降,致精微不运。临床症见:面色萎*晦暗,少气乏力,气短懒言,周身困重酸楚,头昏头沉,恶心呕吐,口淡无味或口黏不爽,胸闷气促,食少纳差,脘痞腹胀,大便黏腻或秘结,舌质淡暗苔厚腻,脉沉细或沉弦。“此由脾胃水湿阴凝,必阳气健运,则浊阴下降,如烈日当空,则烟云消散,宜以理脾逐湿为治者也”(《类证治裁·痰饮论治》)。故以醒脾化湿泄浊为法,处方拟四叶汤合茵陈失笑散(国医大师张大宁教授经验方)加味。药选紫苏叶、荷叶、桑叶、炙枇杷叶、茵陈、五灵脂、蒲*炭、大*、大*炭、*芪、茯苓、白术、砂仁、陈皮、三棱、莪术等。

4圆机活法

醒脾之法虽对湿邪之效专,但仍需圆机活法,临证化裁。1)佐健脾、补脾药:醒脾之法主要通过祛邪以达到扶正的目的,但湿祛之后,脾气渐复的过程中,佐以健脾、补脾气之药,如*参、白术、茯苓、*芪等则更助脾胃枢机之能的恢复。2)佐祛风药:“经云:风能胜湿,湿去则燥自生”(《叶选医衡·燥论》),若患者感受湿邪,内外相因,则可佐祛风之药以制之。且祛风之品大多味辛,亦善发散(如防风、羌活、白芷等),与醒脾之法相伍,相得益彰。3)佐理气药:津液的化生、输布皆赖于气的运动变化,故有“气可化水”(《程杏轩医案·答鲍北山翁询伊芳郎饮证治始末并商善后之策》)和“气行水亦行”(《血证论·阴阳水火气血论》)之说。理气之药大多芳香(如陈皮、木香、檀香、乌药、甘松等),兼具醒脾理气之功。醒脾佐以理气,更加有利于祛除湿邪。4)佐活血药:津血同源,今湿困脾虚,水谷精微不能化津生血,则血少而脉络不利。另外,湿阻气机,血行不畅,亦成血瘀。在糖尿病肾病中由于患者久病,“久病多瘀”,湿瘀互结之象更加多见,故本病治疗中应视瘀血之轻重,佐以活血之药。5)佐祛浊药:对于本病晚期,湿浊在体内郁存已久,甚难祛除。此时常需佐以通腑祛浊之品,张教授临床喜用大*、大*炭、蒲*炭、海藻炭等药物吸附浊*,使邪有出路。6)佐固肾药:若脾肾同病,醒脾之法应用后,邪去正虚,可佐以金樱子、芡实、覆盆子等固肾之品,固摄精微。选用补肾药时应避免滋腻之品(如熟地*)以防滋腻碍胃再生湿邪,又要慎选燥热之品(如附子)以防其刚燥耗气。

5典型病案

患者男性,72岁,年10月27日初诊。

患者年8月无明显诱因出现乏力就诊医院,查肾功能:血清尿素氮(BUN):7.6mmol/L,血肌酐(Scr):μmol/L,查24h尿蛋白定量:5.64g/24h,尿常规:蛋白质(pro):3+,糖化血红蛋白(HbA1c):8.6%,查眼底示:糖尿病视网膜病变,考虑“糖尿病肾病”,予尿*清颗粒、复方α-酮酸片(开同)、百令胶囊等药物,患者未予重视,未遵医嘱服药。1周前乏力加重来诊。来诊时症见:乏力,神疲倦怠,肢体困重,头昏头沉,视物模糊,恶心无呕吐,食少纳差,口黏不爽,大便秘结,2~3日1行,小便量可,泡沫多,舌质暗苔厚腻,脉沉细。既往2型糖尿病病史18年,采用门冬胰岛素30注射液治疗,血糖控制不佳,少有监测血糖。高血压病史15年,服用氯沙坦钾片(科素亚)、苯磺酸氨氯地平片(络活喜)治疗,血压控制在~/70~85mmHg(1mmHg≈0.kPa,下同)。查血压:/82mmHg,血红蛋白(HGB):g/L。BUN:8.1mmol/L,Scr:μmol/L。24h尿蛋白定量:5.62g/24h,尿常规:pro:3+。西医诊断:糖尿病肾病、2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。中医诊断:消渴。中医辨证:脾肾亏虚、浊瘀中阻。治以醒脾化湿泄浊,佐以活血通络。处方以四叶汤合茵陈失笑散加减。处方:紫苏叶15g,荷叶15g,桑叶15g,炙枇杷叶15g,茵陈15g,五灵脂15g,蒲*炭15g,大*10g,大*炭30g,*芪30g,茯苓15g,炒白术15g,莪术15g。水煎服,每日1剂。年11月3日2诊:患者乏力、神疲倦怠、肢体困重、头昏头沉症状均较前减轻,视物模糊,无恶心,纳食可,大便每日1行,小便量可,泡沫多,舌质淡暗苔薄白,脉沉细。继予前法,守方再进。年12月1日3诊:患者稍感乏力,神疲倦怠、肢体困重、头昏头沉症状消失,视物模糊,无恶心,纳食可,大便每日1~2行,小便量可,尿中泡沫较前减少,舌质淡暗,苔薄白,脉沉无力。血压:/76mmHg,查肾功能:BUN:7.26mmol/L,Scr:μmol/L,24h尿蛋白定量:3.12g/24h,前方去莪术、大*、大*炭,加金樱子15g,炒芡实15g,改*芪为60g。年12月29日4诊:患者自诉体力尚可,视物模糊,尿中泡沫较前减少,大便每日1行,舌质淡,苔薄白,脉沉。查肾功能:BUN:7.12mmol/L,Scr:μmol/L,24h尿蛋白定量:2.54g/24h,继予前方加减治疗。患者复诊14个月,病情未反复,Scr波动在~μmol/L之间,24h尿蛋白定量波动在1.8~2.8g/24h之间。

按语:本例患者糖尿病病程日久,出现糖尿病肾病。由于久病迁延,累及脾、肾,脾气亏虚,土不制水,水湿内生,终成湿浊邪气,阻遏中焦气机,脾主升清、运化、濡养功能均受影响,而出现乏力,神疲倦怠,肢体困重,头昏头沉,食少纳差,口黏不爽,大便秘结等症。故患者初诊时,采用四叶汤配合茵陈失笑散加减,并佐健脾、活血、祛浊药,标本兼顾。2诊时患者诸症减轻,中焦气机升降得复,则效不更方。3诊时,患者诸症好转,邪已去十之七八,唯余乏力症状,且蛋白尿较多,故去莪术、大*、大*炭,加金樱子、炒芡实以固肾守精微,并重用*芪匡扶正气。4诊时患者病情进一步好转,继予前方加减调理,以巩固疗效。诚如《景岳全书·杂证谟·脾胃》所言:“凡先天之有不足者,但得后天培养之力,则补天之功,亦可居其强半。此脾胃之气所关于人生者不小。”

基金项目:天津市科技计划项目(16ZXMJSY)。作者简介:韩阳(-),男,博士,主治医师,主要从事中医肾病研究工作。通讯作者:张宗礼,E-mail:zhangzongli

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