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中医大伽2肝硬化腹水中医论治四法 [复制链接]

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论文写于十六年前。医院领导和科主任的大力支持下并报请卫生局批准,开设了中医肝病专科门诊。这篇论文就是将那几年个人治疗肝硬化腹水临床点滴经验作一个初步总结。此次公开发出,愿为中医临床治疗危难重症方面提供一点思路、借鉴与参考。

中医古有“风、痨、臌、膈”四大顽症之说,其中“臌”就是臌胀病,相当于现代医学的肝硬化腹水,是严重威害人类健康的一种疾病。

据调查分析,我国乙型肝炎病毒携带率约为10%,也就是说约有1.3亿人是乙肝病毒携带者,而乙型肝炎现症病人有万,其中25%的人有可能发展成肝硬化、肝腹水,甚至肝癌。可见,肝硬化腹水是慢性肝炎失治误治,长期迁延不愈,反复发作致使病情发展造成的严重后果。

从中医角度看,本病多因肝病传脾,致脾虚不能制水,木郁土壅,日久瘀血胶着肝脉,肝失血养,疏泄失司;进而水湿壅脾,升降无权,肝脾同病;再进一步,脾病及肾,气化失司,水道壅塞,清浊相混,三焦决渎失职而成腹水重症。

故本病的病位在肝脾肾,病机转变是气滞、血瘀、水停相因为患,病理性质属本虚标实。临床特征是肝脾肿大,相继出现消化道症状、小便不利、腹水,最后死于消化道大出血及肝性昏迷。

关于本病的辨证论治,历代医家积累不少可供借鉴的经验,本人经过数年的探索与实践,认为:既然本病的邪实责之气滞、血瘀、水停相因为患,则治疗当紧紧抓住气、血、水三个字,并灵活有效地寓扶正于其中,贯穿于治疗的全过程。因而初步总结出肝硬化腹水中医论治四大要法,现分述之:

一、理气消胀注重升降之轮

一般而言,肝硬化腹水出现的腹部胀满,处方多配用理气消胀之品,此类药能健脾畅中,疏利气机以化湿行水,并可加强逐水、破瘀药的功效。然需要指出,肝腹水患者的腹胀,因肝血瘀着者居多,属瘀血基础上的气滞,与一般的胃肠胀气不同,表现为上自胸胁胃脘下至少腹同时胀满,不因饥饱而增减,腹胀朝轻暮重,夜晚尤甚,严重者可见呼吸困难。这种肝性腹胀用一般行气破气类药,如木香、槟榔、厚朴、枳实、青皮、陈皮、莪术等,则难以取效或收效甚微。

个人临床体会,若从肝与肺的升降关系入手会有一定探讨价值。考《素问·刺禁论》:“肝升于左,肺藏于右”。肝为刚脏主疏泄,以升为常;肺为娇脏而行宣肃,以降为顺;肝居下焦,从左而升;肺居上焦,从右而降。从而形成肝与肺左升右降的升降之轮,如此可使气机调畅、气血周流运行。此其一;

其二,从生理特点上看,肝为阴中之阳脏,肺为阳中之阴脏,肝经自下而上,“复从肝别贯膈上注于肺”,是肝肺两经为十二经脉气血环周之交接点,存在一种特殊的生理联系;

其三,肺主一身之气,为水之上源,主通调水道下输膀胱,故宣畅肺气可以通利三焦水道;肝主疏泄,具冲和条达之性,二者对水液的布化起重要作用。

本着这一思路,我多在辨证基础上(如虚证多用当归芍药散,实证多用下淤血汤)加桔梗、杏仁、通草宣肃肺气,偏左侧胀满明显者加少量柴胡、升麻、川芎以助肝升;右侧胀满明显者加栝楼、苏子、紫苑以助肺降,取得一定收效。

举例:

一六旬老妪患肝腹水年余,一直服用双氢克尿噻、氨苯蝶啶等西药利尿,日排尿量ml左右,自觉脘腹嗔胀,稍平卧则说“气往上顶”而憋闷异常,伴神疲、面苍黄、舌淡紫苔白腻、舌体胖大、脉弦细涩。一派肝瘀脾虚水寒内盛之象。

余初用《金匮要略》当归芍药散加木香、青陈皮、厚朴、炒莱菔子,旨在调肝补脾佐以疏利消导,不料服五剂药后腹胀如旧,尿量反不足ml,且矢气甚少。细审其证,本病原发在肝,以全腹胀满并胸前憋闷为主诉,血瘀肝脉,自无升发条达之性,肺气壅闭,更失肃降通调之能,气机失其升降,联想《金匮要略·水气病篇》云:“阴阳相得,其气乃行;大气一转,其气乃散。”仍以当归芍药散为基础方,加柴胡3克辅川芎以助肝气升,桔梗6克、枳壳10克助肺气宣降,佐通草6克、杏仁6克畅利三焦。三剂后尿量增多,连进五剂,尿量达ml/日,主诉症明显缓解,已能平卧。想《素问·阴阳应象大论》:“左右者,阴阳之道路也。”诚哉斯言!

二、化瘀消癥勿忘升降之枢

临床上,肝硬化腹水患者的瘀血征象显而易见,如面色晦暗苍黄、唇色紫褐、腹大坚满、脉络怒张、肝掌及散见于颈、胸、臂等部位的蜘蛛痣,皮肤枯燥甚如鳞片,舌质紫暗边有瘀斑甚至瘀斑如条索状,舌底脉络迂曲青紫等。若单纯使用化瘀消癥、伐肝破坚之品,必实邪未去而正气多已不支,犯虚虚实实之戒,结果是胃气伤败,甚至导致食管胃底静脉曲张破裂而大出血,这方面的教训是深刻的。

鉴于此,近代名医张锡纯《医学衷中参西录》中提出:“欲治肝者,原当升脾降胃。”实践证明,对晚期肝腹水邪盛正衰的病人,调和脾胃升降是十分重要的治疗环节,它决定本病的预后与转归。

脾胃同居中州,为后天之本,气血之化源。脾升则健,胃降则和,故脾胃为人体气机升降之枢。抓住脾的升清,就等于抓住了水谷精气的布化、血液的固摄,从而保证胃气的顺降与代谢。此其一;

其二,只有脾升胃降,上下通达,才能使肝木条达,正常输化胆汁,进而维系肝胆之间的协调平衡。

因此,我在临床中主用《金匮要略》的桂枝茯苓丸缓消癥积、通阳利水消阴做基础方,辅以当归补血汤补气生血,同时必加炒白术、莲子肉、干荷叶,运脾助其升;枳实、炒谷芽,和胃助其降,多有效验。

举例:

余治一肝腹水老年男性患者,前医曾用膈下逐瘀汤加醋鳖甲、生牡蛎、三棱、莪术等破瘀消坚品以求速效,服18剂后病人胃气大伤,水米不思,乃至进少量牛奶亦呕出,伴胁腹刺痛日甚。诊病时,余见其精神萎靡、面色暗黄、腹大如抱瓮、静卧于床,查舌质淡紫苔白滑,舌下脉络青紫,脉沉细涩,闻其声亦断续无力,家属云已三天未进饮食。余虑其不测,当即告之家属做两种准备。

在家属明言“死马当活马医”的恳求下,试以当归补血汤(黄芪30克、当归6克)加炒白术30克、淮山药30克、干荷叶6克、炒谷芽10克、炒枳实3克、大枣6枚、生姜3片,嘱文火浓煎ml,少量频服,周时观之;另嘱:用莲子肉、枣泥煮如糜粥状,少少与之,试观效果。

两剂药后竟未再吐,此后连服七天,精神好转,纳食量增(半流食),面色转润,且胁腹胀痛大为缓解,已能由家人搀扶下床大小便,终于有了转机,为下一步治疗带来希望。

三、攻逐腹水尤需内外合治

肝硬化腹水属肝病晚期,肝脾肾三脏功能严重失调,气血水壅结腹中,甚至水邪侮土凌心,病情危重。此时治疗十分棘手,倘若攻逐腹水,人已不堪一击而危殆立至;若消极扶正置水邪于不顾,病邪大有虎狼之势而成燃眉之急。如何最大限度地保存一线生机,并通过药物的作用,最终调动人体有限的的抗病机能来抵御病邪,我认为必须灵活变化给药途径,内外和治,或可挽救性命于万一。

所谓“内外合治”,即内服汤药以扶正,同时将相应的药物研末调成糊状外敷肚脐以攻逐腹水。

内服汤药当严格遵循辨证论治精神,以保胃气、护心气、固肾气为本。个人经验,我比较崇尚张仲景苓桂剂类方(如苓桂术甘、苓桂枣甘、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤等),辨证加减化裁,疗效稳健。吾师刘渡舟老先生尤其擅长此道,对于心火虚衰、中土失制、水邪犯上作乱者,每以苓桂剂加减而立起沉疴。事实证明,肝腹水晚期,先后天之本大衰,进而腹水上逆凌犯心阳而危在旦夕者,苓桂剂的正确使用确有活人之效。

应当承认,仲景《伤寒论》方具有辨证严密、药少力专、固护胃气、激发体内气化功能之特点,临床疗效可靠。

敷肚脐疗法简称“脐疗”,是利用药物与经络相结合的一种独特的外治疗法。脐部当神阙穴,属任脉,任主一身之阴,为阴脉之海。据《灵枢·经脉篇》记载,足厥阴肝经入脐中,足太阴脾经上络于脐,足少阴肾经与冲脉夹脐上行。表明:神阙穴与肝脾肾三阴经有种特定的联系。药物敷脐后,即通过经脉的循行直达病所,迅速进入人体循环而起到内服逐水药不可替代的作用。

临床上,我常选用二丑、甘遂、车前子、沉香为基础方,尿短少有寒象者加肉桂,便秘有热象者加生大黄,上药根据病情按一定比例配制后研细末,黄酒调成糊状(酒行药势之故),填满肚脐并纱布遮盖,胶布固定,每日一次,每次12小时,晚间休息,十天一疗程。

临床验证,这种内外合治法扬其长而避其短,安全有效,经济方便,最大限度地保护了正气,充分体现了“驱邪而不伤正”的原则,尤适用于肝腹水晚期邪盛正衰患者。

举例:

曾被邀请治疗某军区一老红军患者,男、78岁,肝硬化腹水一年余,加重两个月。老人身患多种疾病:左心衰合并肺水肿、高血压病三期、糖尿病性肾病、痛风、疝气、因战争年代两次骨折遗留左下肢陈旧性瘀肿,而且是药物过敏体质。近两周来心衰频繁发作,已几次下病危通知书并上报军委。

初诊时余见此状不寒而栗:病者腹大脐凸、双目微闭、表情默默,鼻饲吸氧,呼吸粗重而艰难,问其口渴否?答曰:口干渴但不想喝水,自觉“水往上顶”心胸憋闷异常,不能平卧,靠升降床固定在°角,伴尿色深黄短少而便秘,舌质绛红无苔,边有瘀斑,舌下脉络迂曲青紫,脉细涩稍弦而代(呈不规则间歇)。

辨证属肝肾阴虚并瘀热型腹水,进而水邪凌犯心阳而心气大衰,治疗颇感棘手。好在尚无水色笼罩于天庭,印堂不暗,或许可治?

医院肝病专家会诊时,余思之良久后说:按中医阴阳互根之理,可否在养阴淡渗药中略佐以通阳之品,助膀胱气化作用进而达到“以阳行阴”之目的?

方案同意拟定后,遂拟《伤寒论》中猪苓汤育阴利水,酌加嫩桂枝6克,补心通阳,化气消阴。药后三天,病人自觉平稳,排尿量较之前增加ml,未再发生心衰;

二诊:效不更方,于上方加醋鳖甲30克(先煎),连进五剂;同时外治配合敷脐法,尿量开始大增,由此前ml增至3ml,且大便始畅,病人自觉脐腹部松快许多,喘息亦平,白天已不用吸氧,可以平卧。

三诊:仍尊前方加淮山药30克、炒扁豆15克,如此进退20余剂,口干渴已明显缓解,视其舌面有津,已可见少许薄白苔,此乃水邪下退,胃气渐渐恢复征象。

采用内外合治法,病人24小时排尿量在ml左右,大便1—2次/日,精神明显好转,自觉“水往下沉”,腹围由最初94cm降至76cm。

近半年来已停止吸氧,未再发生心衰。老红军高兴地告诉我,文革前蒲辅周老中医曾给他看过病,他的方子也很小,同样疗效很好。

四、调补肝肾发挥奇经之长

奇经八脉对十二经脉脏腑气血有蓄、积、渗、灌的调节作用,李时珍云:“正经流溢之气入于奇经,转相灌溉,内温脏腑,外濡腠理。”

肝腹水晚期,中土大衰,肝肾精血重伤,从扶正角度言,补土制水、培本固元属必用之法。然据个人经验,扶正若仅限于柔肝养血、健脾补肾,药用参芪术草归芍地黄之类,或者运用一般脏腑辨证方法,如肝肾阴虚用滋补肝肾法,脾肾阳虚用温补脾肾法等等,经过一个或几个疗程下来,症状有大改善乃至消失,但远期疗效并不稳定,也就是说稍有不慎(如感冒、生气、劳累、房事等)即容易反复,有的甚至腹水复聚,病入弥留。

现实问题迫使我于传统的脏腑用药辨证同时,想到了清代大医叶天士的论述,强调肝肾久病可累及奇经。其云:“肝肾下病留连及奇经八脉,不知此旨,宜乎无功。”肝硬化腹水病在下焦,下焦肝肾乃奇经汇聚之地,任督二脉皆起于胞中,与足少阴相通,是人体先天性命之元。道家修炼重视以任督二脉养生,医家治病尤其顽症重症,用燮理阴阳、调和任督之法,可助肝肾以强先天之本。此论对于肝腹水扶正方面的治疗有重要的借鉴作用。

余本此论,结合五行生克之理,联系肝硬化腹水病机特点,自制保命天元散(约12味药),并按照象数之理的适当比例,结合体质强弱,每次服5—10克不等,日2次,姜枣煎汤送服,用于水邪衰其大半后的扶正治疗,大补真阳、大滋真水,使肝肾的生化功能有了后劲。临床证明,此方对于巩固疗效、减少复发、促进病情趋于稳定,有着积极作用。

举例:

某女、37岁,患肝硬化二年余,腹部膨癃半年,加重一个月。

余于94年5月初诊,翻阅住院病历,了解患者有家族同类疾病史,其母死于肝腹水大出血,弟、妹均HBsAg阳性。

查体:全腹部明显膨癃,腹围cm,腹壁静脉曲张,肝脾触及不满意,呈移动性浊音(+),肝掌,颈部、锁骨上窝、腕部有蜘蛛痣。

实验室检查:血WBC/mm3Hb5.7g%Bpc3.1万A/G比值倒置(3.5/4.0g%)。

B超提示:肝硬化合并大量腹水脾大

患者静卧于床,呈贫血貌,四肢消瘦,皮肤干皱如鱼鳞,尿少便溏,舌质淡紫,苔白滑腻,脉沉细稍弦。

法宜助阳消阴,化气利水,方用苓桂术甘汤加桔梗、杏仁,宣利肺气,调畅三焦,加醋鳖甲主入肝经柔肝化瘀消癥。如此进退30剂,面色始有红润,排尿量由最初ml增加至ml,大便始成形。

连续治疗三个月,病情基本稳定,体质有所增强;

进而采用内外合治法,而疗效大有进展,输入白蛋白由入院时的3次/周,减至每隔两周1次;中药汤剂先后加减治疗16周,间断配合敷脐法,腹围由最初cm缩减至76cm;复查B超提示:腹水基本消失,脾大回缩0.6cm;

查血WBC5/mm3Bpc升至6万,Hb11.2g,低蛋白血症得到纠正,A/G比值为4.4/2.4g%.病人面色红润,生活基本自理,活动自如。

为巩固疗效,嘱服保命天元散5克/次,日2次,同时配合大黄蛰虫丸(北京同仁堂产),已停用白蛋白。

10个月后随访,病情好转稳定,腹水消失,皮肤弹性渐恢复,肌肉渐丰且有润泽感,蜘蛛痣除腕部一处变小变浅外,余处消失。并于96年春节始,闭经三年后月经复潮。

令人惋惜的是,病家自认为“痊愈”未再守时服药,至98年秋冬之交,因重感冒导致病情反复,家属请余出诊,余见病人面青黄晦暗,精神极度萎靡,语声低微言其“烧膛”而欲食冰。切其根脉已绝,真阳浮越,病属不治。三天后死于肝衰。

五、初步结论

肝硬化腹水的中医辨证治疗,总以扶正驱邪为大眼目,驱邪当抓住气滞、血瘀、水停三个环节,理气要充分考虑到肝与肺的升降关系,以及三焦这一“孤府”的特殊作用;活血当慎用破瘀消坚之品,主张缓消癥块,尤其注意脾胃的枢纽作用;逐水强调内外合治,外敷肚脐攻邪安全而有效,内服药重在保胃气、护心气、固肾气,充分体现“驱邪不伤正”的原则。

待腹水衰其大半以后,迅速转向扶正为主,补脾益肾养血柔肝,结合奇经用药,发挥任督二脉生理之长,对于巩固已有疗效,促进机体恢复,均有重要意义。

当然,面对乙肝、肝硬化、肝腹水的严峻现实,特别是乙肝病毒(HBV)的顽固性和变异性,即这是一种生命力、复制力、传染力都很强、甚至包括基因整合、基因变异的顽固病毒,要真正攻克本病,未来的路还很长,需要继续付出艰苦的甚至几代人的努力。

本文来自:单志华

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